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Revisionseingriffe an der Hüfte aus ORTHOpress

Revisionseingriffe an der Hüfte

Die Zahl an Revisionen von totalen Hüftprothesen steigt jährlich an und liegt mittlerweile schon bei fast 10 Prozent pro Jahr, obwohl nahezu 90 Prozent der primären Hüftendoprothesen mindestens 15 Jahre überleben. Weil aber immer jüngere und aktive Patienten einen künstlichen Hüftgelenksersatz erhalten, steigen die Revisionszahlen ständig an. Der häufigste Grund für einen solchen Revisionseingriff ist die so genannte aseptische Lockerung, das heißt, wenn sich die Prothese lockert auf Grund einer entzündlichen Reaktion, an der aber keine Bakterien beteiligt sind. Bakterielle Infektionen, periprothetische Frakturen (Brüche in Prothesennähe) oder rezidivierende Luxationen (wiederholte Ausrenkungen) sind weitere Gründe für einen Prothesenwechsel.

Wie bei der primären Endoprothetik diskutiert man auch bei Revisionseingriffen über die Notwendigkeit einer Zementierung. Zementierte Revisionen ziehen bekanntermaßen bei jüngeren Patienten eine hohe Rate an Lockerungen nach sich. Allerdings haben die moderneren Prothesen und die moderne Zementiertechnik in den letzten Jahren eine leichte Verbesserung dieser Problematik bewirkt. Mittlerweile gibt es variable Schaftlängen, die sich besser dem vorhandenen Knochen anlegen können und damit die Scherkräfte zwischen Zement und Knochen, das so genannte Interface, verbessern. Darüber hinaus ist es wichtig, dass ein guter Zementmantel in einen trockenen Knochen eingebracht wird, da auch damit das Interface verbessert wird. Dennoch muss man als Standard für die meisten Revisionen eine Versorgung mit einer zementfreien Prothese betrachten, auch wenn manchmal der Knochenverlust sehr groß ist und Sorgen für das biologische Einwachsverhalten bestehen. Die modernen Prothesen sind jedoch modular, das heißt aus Einzelteilen zusammensetzbar. Daher können sie in jedem Fall so in den vorhandenen Knochen eingebracht werden, dass eine gewisse initiale Implantatstabilität gewährleistet ist. Darüber hinaus haben die meisten zementfreien Prothesen auch eine spezielle Beschichtung, so dass letztendlich die Ergebnisse mit den zementfreien Revisionsimplantaten deutlich besser sind als mit der zementierten Version.
Ersatz der Hüftpfanne
Für die Defektsituation im Becken existiert die Klassifikation von Paprosky schon aus dem Jahre 1994, die die Größe und Form des Defektes beschreibt, so dass die Operation, vor allem die Implantatauswahl, anhand dieser Klassifikation erfolgen kann. Wie in den Bildern dargestellt, sind in Abhängigkeit von Größe und Art der Defektsituation verschiedene Prothesen zu erwägen. Bei den kleineren Defekten kann man manchmal normale Pfannen, wie man sie auch bei der primären Hüftendoprothetik verwendet, einbringen. Bei größeren Defektsituationen sind jedoch spezielle Revisionspfannen erforderlich, teilweise muss sogar Fremdknochen (auch als Allograft bezeichnet) verwendet werden, um große knöcherne Defekte zu füllen. Erst dann können sie mit speziellen Revisionspfannen rekonstruiert werden. Das Ziel im Bereich der Pfannenrevision besteht darin, bei vorhandenem, gutem Knochenlager und einer ausreichenden Abstützung nach oben und unten noch eine zementfreie Revisionspfanne einzubringen. Dies ist jedoch meist nur bis zu einem Paprosky Stadium II möglich. Besondere Aufmerksamkeit erfordern dabei osteoporotische Knochenverhältnisse. Bei Paprosky Stadium III und mehr erreicht man die Stabilität meist nur durch die Verwendung eines so genannten Stützringes, oftmals auch mit Allograft im Hintergrund.
Auch am Schaft möglichst ohne Zement
Im Bereich des Oberschenkelschaftes (Femur) hängen die Art der Revision und die Implantatauswahl ebenfalls wesentlich von der Defektsituation ab. Auch hier gibt es eine Klassifikation, die den Knochendefekt beschreibt, wonach sich dann die Implantatauswahl gestaltet. Bei Defekttypen I bis III kann man zwar die Rekonstruktion mit einem zementierten Schaft insbesondere im höheren Le-bensalter erwägen, man muss jedoch wissen, dass, wie schon angedeutet, die Lockerungsrate sehr groß ist. Voraussetzungen sind ein gutes knöchernes Lager, ein Prothesensystem, welches sich der Größe und Form des Schaftes gut anpasst, und dazu ein guter Zementmantel. Nach der Klassifikation von Mulroy und Harris 1996 wurde festgestellt, dass bei C1 und C2 (breite radiolucent line, dünner Zementmantel oder Defekt im Zementmantel) die aseptische Lockerungsrate auf bis zu 79 Prozent ansteigen kann. Daher ist die femorale Revision mit einem zementfreien modularen Schaft derzeit das empfehlenswerte Verfahren.
Große Defekte erfordern spezielle Maßnahmen
Eine spezielle Situation stellen größere Defekte dar, wo man einen Allograft im Bereich des Schaftes in der so genannten Impaction allograft Technik verwenden will. Die Standdauer dieser Prothesen wird unterschiedlich angegeben. Revisionen werden vorwiegend auf Grund von Infektionen (5 bis 13 Prozent) und durch Pseudarthrosen (falsche Gelenkbildung) in 10 bis 19 Prozent erforderlich. Daher sind in den letzten Jahren von vielen Herstellern modulare Prothesensysteme in den Handel gebracht worden, die die Rekonstruktion mit Allograft am oberen Femurschaft ersetzen und offensichtlich auch bessere Langzeitergebnisse als Monoblock oder zementierte Prothesen haben. Schon 1994 wurde von Cameron die S-ROM Prothese auf den Markt gebracht, die nur vier Prozent Revisionen haben soll. Von anderen Herstellern wurden mittlerweile ähnliche Implantate auf den Markt gebracht. Für größere Rekonstruktionen wurde der Trevira-Anbindungsschlauch entwickelt, der die Möglichkeit hat, Weichteile an die Prothesenumgebung zu fixieren, so dass bessere funktionelle Ergebnisse und weniger Luxationen erzielt und auch Höhlen vermieden werden können, damit es nicht zu erhöhten Infektionsraten kommt.
Professor Dr. Susanne Fuchs

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