Ärztenetz-Düsseldorf

Innovative Therapien bei Tumorerkrankungen aus ORTHOpress

Mit Strahlen heilen

Innovative Therapien bei Tumorerkrankungen

Seitdem 1899 der erste Hautkrebspatient mit Röntgenstrahlen behandelt wurde, hat sich die Strahlentherapie – neben Chirurgie und Chemotherapie – zu einer der drei grundlegenden Säulen bei der Behandlung von bösartigen Erkrankungen entwickelt. Ein allzu sorgloser Umgang mit den unsichtbaren Strahlen in den ersten Jahrzehnten nach ihrer Entdeckung hat so manches Opfer gefordert und ihr den Ruf als unheimlich und gefährlich eingebracht. Nicht zuletzt auch durch Ereignisse außerhalb der Medizin kennt man heute die Risiken einer Strahlenexposition sehr viel besser. Vor allem aber weiß man ihre positiven Effekte zum Nutzen der Patienten einzusetzen. Das bessere Verständnis der Tumorbiologie und die ständige Fortentwicklung der Technologien machen die Radioonkologie heute zu einem der innovativsten Behandlungsgebiete in der Medizin.

Der Vorteil der Strahlentherapie gegenüber der Chemotherapie liegt darin, dass die Strahlung in der Regel nur am Einsatzort wirkt und nicht im gesamten Organismus. Trifft energiereiche Strahlung auf biologisches Gewebe, werden die Bausteine in den Zellen verändert. Vor allem die Zellkerne, die die Stoffwechselvorgänge in den Zellen steuern, sind empfindlich gegenüber Strahlen. Das Aus-maß der Schäden, die bis zum Zelltod füh-ren können, hängt von vielen Faktoren ab. Neben Dauer und Intensität der Strahlung spielen auch z. B. Sauerstoffgehalt und Stoffwechselintensität in den Zellen eine Rolle. So werden schnell wachsende Zellen, z. B. Tumorzellen, stärker in Mitleidenschaft gezogen als gesunde Zellen. Weil auch die Reparaturmechanismen in gesunden Zellen besser funktionieren als in Krebszellen, kann die Strahlung gezielt eingesetzt werden, um kranke Zellen zu eliminieren. Andererseits können aber auch über Veränderungen im Zellkern, die nicht ausreichend repariert und bei einer Zellteilung an die Tochtergeneration weitergegeben werden, Mutationen oder bösartige Erkrankungen ausgelöst werden. Eine Bestrahlung bezeichnet mal als:kurativ, wenn sie in Heilungsabsicht durchgeführt wird. palliativ, wenn die Lebensqualität verbessert werden soll, z. B. bei schmerzenden Knochenmetastasen. adjuvant, wenn nach einer vorausgegangenen Operation als Vorsichtsmaßnahme nicht sichtbare kleinste Tumornester vernichtet werden sollen, z. B. bei der brusterhaltenden Therapie von Brustkrebs. neoadjuvant, wenn dadurch der Tumor vor einer geplanten Operation verkleinert werden soll.
Sorgfältige Planung ist unabdingbar
Unter dem Oberbegriff Strahlentherapie werden heute die Behandlungen mit ener­giereichen, ionisierenden Strahlen zusammengefasst. Die Anwendung nicht ionisierender Strahlen, wie z. B. Licht- und UV-Strahlen, Wärmestrahlen oder Mik rowellen, zählt man nicht zur Strahlentherapie. Solche Behandlungsverfahren mit niedrig ener getischer Strahlung zur Behandlung nicht tumoröser Erkrankun-gen wurden in den letzten Jahren zahl-reich auf den Markt gebracht. Allerdings liegen für diese Methoden in aller Regel noch nicht genügend Untersuchungen vor, um ihre Wirksamkeit wissenschaftlich beweisen zu können. Energiereiche Strahlen können – je nach zugrunde liegender Erkrankung – in unterschiedlicher Form eingesetzt werden. Im Wesentlichen werden angewendet:
elektromagnetische Strahlen wie Röntgen-, Ultraröntgen-, Gamma- und Telegammastrahlen
Teilchenstrahlen wie beschleunigte Elektronen, Ionen, Schwerionen, Protonen, Neutronen.
Egal welches Verfahren eingesetzt wird, das Ziel ist, krankes Gewebe zu zerstören und das umliegende gesunde Gewebe und wichtige Organe möglichst zu schonen. Ein ganzes Team von Ärzten und Medizintechnikern ist erforderlich, um mithilfe umfangreicher Voruntersuchungen und Berechnungen die genaue Position des Bestrahlungsfeldes, dessen Größe und Eindringtiefe sowie Strahlengang und Dosis festzulegen. Damit immer die exakte Strahlenposition getroffen wird, wird üblicherweise das Bestrahlungsfeld mit Permanentstiften auf der Haut der Patienten markiert. Manchmal sind auch spezielle Positionshalterungen erforderlich, um immer die genaue Körperlagerung zu erreichen. Mit speziellen Röntgenapparaten oder CT-Geräten wird im Vorfeld eine Bestrahlung simuliert, um alle errechneten Parameter zu überprüfen. Normalerweise erfolgt heutzutage die Bestrahlung dreidimensional, das heißt, die Strahlen wirken aus unterschiedlichen Richtungen ein und treffen sich im Tumorgebiet. So lässt sich die effektive Dosis erhöhen bei Reduzierung der Nebenwirkungen. Ein neueres Verfahren ist die intensitätsmodulierte Strahlentherapie (IMRT). Damit lassen sich auch kompliziert geformte Tumoren in der Nähe von Risikoorganen ganz gezielt bestrahlen. Allerdings ist eine IMRT noch aufwendiger und komplizierter als die gängigen Verfahren. Was ist Strahlung überhaupt?Als Strahlung bezeichnet man energiereiche Teilchen, die sich, ausgehend von einer Strahlungsquelle, wellenförmig ausbreiten. Handelt es sich um im Ruhezustand masselose Teilchen, also um reine Energie, spricht man von Photonen. Dazu zählen z. B. Lichtstrahlen, UV-Strahlen, Röntgen- und Gammastrahlen. Ist im Ruhezustand eine Masse, die sich theoretisch wiegen lässt, vorhanden, so nennt man dies Teilchenstrahlung. Materieteilchen können sein: Elektronen, Protonen, Neutronen oder Alpha- und Betateilchen. Je nach Wellenlänge und Frequenz unterscheidet man nicht ionisierende Strahlung (Wellenlänge größer als 100 Nanometer), z. B. Radiowellen, UV-Strahlen, elektromagnetische Felder, von ionisierender Strahlung mit einer Wellenlänge kleiner als 100 Nanometer. Sie ist in der Lage, wenn sie auf andere Atome trifft, ihnen Elektronen zu entreißen und so Moleküle zu destabilisieren. Dies führt in biologischen Geweben zu Veränderungen in den Zellen bis hin zum Zelltod. Bestrahlungsgeräte gibt es sowohl auf Basis energiereicher elektromagnetischer Wellen als auch als Teilchenstrahler, vor allem in Form beschleunigter Elektronen. Die Therapie mit Neutronen, Protonen oder Schwerionen ist bislang nur in ganz wenigen Zent- ren möglich. Dabei scheint es sich aber um eine zukunftsträchtige Technologie zu handeln. Die Entscheidung, welches Verfahren gewählt wird, hängt von Tu-morart, lokalisation und anderen individuellen Faktoren ab.
Die Devise ist: wenig, aber oft
Bei der häufigsten Form der Bestrahlung von außen durch die Haut (Perkutanbestrahlung) wird die Bestrahlung üblicherweise fraktioniert, das heißt, die gesamte Strahlendosis wird in etwa 25 bis 35 kleine Einzeldosen aufgeteilt. In der Regel erfolgen vier bis fünf Bestrahlungen pro Woche. Die Fraktionierung erfolgt, damit das gesunde Gewebe sich zwischendurch wieder erholen kann und die Nebenwirkungen der Therapie möglichst niedrig gehalten werden. An Änderungen dieses seit Jahren bewährten Schemas wird immer wieder geforscht. Mit kürzeren Abständen bei geringeren Einzeldosen oder einer Anpassung der Bestrahlungsabstände an das Wachstumsverhalten des Tumors wird versucht, Effektivität und Verträglichkeit noch weiter zu verbessern.
Strahlen auf kurzem Wege
Neben dieser externen Bestrahlung oder Teletherapie, bei der sich die Strahlungsquelle außerhalb des Körpers befindet, werden zunehmend auch interne Bestrahlungsverfahren angewendet. Bei der sogenannten Brachytherapie (von griechisch „brachy“ = kurz) oder interstitiellen Therapie wird die Strahlungsquelle in unmittelbarer Nähe des Tumors platziert. Geeignet für die Brachytherapie sind in erster Linie die oberflächlich gelegenen Veränderungen bei Hautkrebs. Aber auch im Körperinneren, in von außen zugänglichen Körperhöhlen, wird diese Form der direkten Bestrahlung angewendet. Am bekanntesten ist wohl die früher übliche Radiumbelegung bei gynäkologischen Tumoren. Diese Me-thode ist mittlerweile durch patientin-nen und personalschonendere Afterloading-Verfahren abgelöst worden. Afterloading-(Nachlade-)Verfahren er-folgen in zwei Schritten. Zunächst wer-den sogenannte Applikatoren, meist dünne Röhrchen, in die Körperhöhle eingelegt. Über diese wird dann in ei-nem zweiten Schritt ferngesteuert eine kleine Strahlenquelle, z. B. Iridium, eingeleitet und nach vorberechneter Zeit wieder ferngesteuert entfernt. Solche Afterloading-Verfahren werden auch bei Tumoren an der Luft- und Speiseröhre angewendet. Sie haben als weiteren Vorteil, dass die Bestrahlungszeiten ähnlich kurz sind wie bei der Bestrahlung durch die Haut und nicht mehr viele Stunden dauern wie bei Radium als Strahlenquelle. Aber auch solides Gewebe kann an geeigneten Stellen direkt bestrahlt werden. Bei diesem interstitiellen Afterloading wird die Strahlenquelle mittels spezieller Spicknadeln platziert. Es gibt aber auch die Möglichkeit, strahlendes Material dauerhaft in Gewebe zu implantieren. Dabei ist das radioaktive Material, das eine relativ kurze Halbwertszeit aufweist, in reiskorngroße Kapseln, sogenannten Seeds, eingeschlossen. Diese werden direkt in den Tumor eingesetzt. Da diese Strahlungsquellen nur eine geringe Dosisleistung haben, wirken sie ausschließlich im unmittelbaren Umfeld. Die Strahlung verlässt also den Körper des Trägers nicht. So wird das Tumorgewebe zerstört, das umliegende gesunde Gewebe aber maximal geschont. Vor allem zur Behandlung von Prostatakrebs findet diese Bestrahlungsart eine zunehmende Verbreitung. Strahlentherapie bei gutartigen ErkrankungenNeben der Behandlung von gutartigen Hirntumoren werden heute zunehmend auch zahlreiche vorwiegend chronischentzündliche oder degenerative Erkrankungen mit großem Erfolg strahlentherapeutisch behandelt, z. B. Fersensporn, Tennisellbogen, Schulterschmerzen, Arthrosen. Allerdings liegt die Strahlendosis deutlich niedriger – etwa um den Faktor 10 – als bei der Behandlung bösartiger Erkrankungen. Durch die niedrig dosierte Strahlung werden die Aktivität von Leukozyten (weißen Blutkörperchen) und die Ausschüttung von Zytokinen (entzündungsfördernden Botenstoffen) vermindert. Gleichzeitig sollen die Schmerzrezeptoren auch direkt gehemmt werden.
Strahlen, scharf wie Messer
Daneben gibt es besondere Formen der Brachytherapie, die bislang nur in einigen wenigen Zentren eingesetzt werden. Dazu zählt z. B. die Bestrahlung eines Krebses während einer Operation. Da dabei das krankhafte Gewebe direkt zugänglich ist und gesunde Organe aus dem Strahlengang herausgehalten werden können, kann die Dosierung so hoch gewählt werden, dass eine einmalige Bestrahlung zur Zerstörung der Krebszellen ausreicht. Einige im Kopfbereich liegende Tumoren können mit einer sogenannten stereotaktischen Radiotherapie, auch Radiochirurgie genannt, behandelt werden. Dabei können die Strahlen so exakt gebündelt werden, dass sie wie ein chirurgisches Messer wirken. Eine der beiden dazu verwendeten Techniken nennt man daher auch Gamma Knife (Gamma-Messer). Strahlende Medikamente Eine Sonderform der Strahlentherapie stellt die Behandlung mit radioaktiven Stoffen dar, die eingenommen oder gespritzt werden. So sammelt sich z. B. radioaktives Jod in der Schilddrüse und zerstört dort ganz gezielt gut- und bösartige Tumoren. Mit radioaktivem Strontium können Schmerzen bei einer fortgeschrittenen Knochenmetastasierung effektiv bekämpft werden. Ein neues vielversprechendes Verfahren ist die Radioimmuntherapie bei Lymphomen. Dabei werden gegen spezielle Krebszellen gerichtete Antikörper mit Radioisotopen beladen. So können die bösartigen Zellen nach Ankoppeln der Antikörper direkt am Zielort bestrahlt werden: Die Tumorzellen erhalten eine hohe Dosis, das umliegende Gewebe wird geschont.
Unerwünschte Wirkungen sind heute selten
Normalerweise wird eine Strahlentherapie gut vertragen. Die früher so gefürchteten „Verstrahlungen“ sind mit den modernen Methoden nahezu ausgeschlossen. Allerdings lassen sich je nach Dosis, Lokalisation und Allgemeinzustand des Patienten einige unerwünschte Nebenwirkungen nicht immer vermeiden. Hautrötungen treten regelmäßig im Bestrahlungsfeld auf. Bei einer Bestrahlung im Kopf-Hals-Bereich ist daneben mit Haarausfall und Schleimhautentzündungen zu rechnen. Völlegefühl, Übelkeit oder Darm- und Blasenstörungen können bei Bestrahlung des Bauchraumes auftreten. Diese Frühschäden bilden sich allerdings in der Regel komplett zurück. Bleibende Spätreaktionen können – je nach Bestrahlungsgebiet – von einer Verfärbung der Haut oder Verhärtungen im Unterhautfettgewebe bis hin zu Lungenfibrose oder Unfruchtbarkeit reichen. Bedenken sollte man aber, dass in der Regel die nachteiligen Folgen für Gesundheit und Leben durch ein weiterwachsendes Krebsgeschwür größer sein werden als durch eine Strahlenbehandlung.
von Sigrid Eberle